Arztanfrage

Ärzte unterliegen der Schweigepflicht. Auskünfte an einen Versicherer dürfen sie nur erteilen, wenn die betroffene Person sie davon entbunden hat. Auf dieser Grundlage arbeitet die Arztanfrage: Der Versicherer wendet sich mit konkreten Fragen an einen Behandler und erhält, sofern die Einwilligung vorliegt, eine Auskunft über Diagnosen, Befunde und Behandlungsverlauf.

Wann Anfragen gestellt werden

Zwei Situationen sind typisch. In der Leistungsprüfung dient die Anfrage dazu, den geschilderten Sachverhalt medizinisch zu unterlegen. Der Versicherer will wissen, seit wann Beschwerden bestehen, welche Befunde erhoben wurden, wie behandelt wurde und wie der Behandler die weitere Entwicklung einschätzt.

Die zweite Situation betrifft die vorvertragliche Anzeigepflicht. Nach Eingang eines Leistungsantrags prüfen Versicherer regelmäßig, ob im Antrag alle anzeigepflichtigen Umstände angegeben wurden. Dazu ziehen sie Behandlungsunterlagen aus dem Zeitraum vor Vertragsschluss heran. Diese Prüfung ist zulässig, hat aber einen anderen Zweck als die Klärung der aktuellen Beschwerden, und sie kann zu Rücktritt oder Anfechtung führen, wenn sich Abweichungen zeigen.

Pauschale Erklärung oder Einzelfallermächtigung

Viele Antragsformulare enthalten eine umfassende Einwilligung, die dem Versicherer erlaubt, sich an alle Behandler zu wenden. Als datensparsamere Alternative existiert die Einzelfallermächtigung. Dabei teilt der Versicherer vorab mit, bei welchem Arzt er welche Auskunft einholen möchte, und die betroffene Person entscheidet jeweils gesondert.

Dieses Vorgehen entspricht dem Grundgedanken der DSGVO, wonach nur die für den jeweiligen Zweck erforderlichen Daten verarbeitet werden. In der Praxis bedeutet es mehr Übersicht, aber auch mehr Aufwand und häufig eine längere Bearbeitungsdauer, weil jede Anfrage einzeln abgestimmt wird. Eine dritte Variante besteht darin, die Unterlagen selbst beim Arzt anzufordern und an den Versicherer weiterzuleiten. Dann bleibt die Kontrolle darüber, was übermittelt wird, vollständig bei der versicherten Person.

Grenzen der Anfrage

Eine Arztanfrage darf sich nicht in eine allgemeine Ausforschung verwandeln. Sinnvoll begrenzt ist sie nach:

• dem Zeitraum, für den Auskünfte benötigt werden
• den Fachrichtungen und Behandlern, die für den geltend gemachten Sachverhalt relevant sind
• den Krankheitsbildern, um die es im Verfahren geht

Eine Anfrage, die ohne Bezug zum Sachverhalt sämtliche Behandlungen der letzten Jahrzehnte abfragt, geht über das Erforderliche hinaus. Betroffene können darauf hinweisen und eine Eingrenzung verlangen. Umgekehrt gilt: Wo Beschwerden mehrere Fachgebiete berühren, ist eine breitere Abfrage sachlich begründet.

Zusammenhang mit der Mitwirkung

Die Erteilung der erforderlichen Einwilligungen gehört zur Mitwirkung im Leistungsverfahren. Wer sie vollständig verweigert, macht dem Versicherer die Prüfung unmöglich, was dazu führen kann, dass keine Entscheidung ergeht und keine Leistung gezahlt wird. Eine Differenzierung ist dagegen legitim: Es ist möglich, einer konkreten Anfrage zuzustimmen und gleichzeitig eine unbegrenzte Generalvollmacht abzulehnen.

Sinnvoll ist, den Überblick zu behalten. Wer notiert, welchen Ärzten gegenüber welche Erklärung abgegeben wurde, kann später nachvollziehen, welche Informationen beim Versicherer vorliegen. Nach den Datenschutzregeln besteht zudem ein Auskunftsrecht über die gespeicherten Daten.

Was Ärzte übermitteln

Behandler beantworten üblicherweise einen strukturierten Fragebogen und legen Befunde bei. Die Qualität der Antworten schwankt, weil der Aufwand nicht immer angemessen vergütet wird und weil die gestellten Fragen nicht immer auf den Beruf der versicherten Person zugeschnitten sind. Es ist deshalb üblich, dem Arzt eine Beschreibung der beruflichen Anforderungen mitzugeben, damit die Auskunft einen erkennbaren Bezug zur Tätigkeit erhält. Eine rein diagnosebezogene Antwort bringt die Leistungsprüfung selten voran.