Gutachten

Wenn die eingereichten Arztberichte für eine Entscheidung nicht ausreichen oder Zweifel bleiben, beauftragt der Versicherer einen Sachverständigen. Das Gutachten ist damit keine Schikane, sondern ein reguläres Werkzeug der Leistungsprüfung. Es soll die Frage beantworten, ob und in welchem Umfang die versicherte Person ihre zuletzt ausgeübte Tätigkeit noch ausüben kann.

Anlass und Fragestellung

Gutachten werden typischerweise angefordert, wenn Behandlerberichte sich widersprechen, wenn eine Erkrankung schwer objektivierbar ist oder wenn der Versicherer die berufsbezogene Bewertung vermisst. Entscheidend für die Qualität ist der Auftrag, den der Gutachter erhält. Beschränkt sich die Frage darauf, welche Diagnosen vorliegen, hilft das Ergebnis kaum weiter. Brauchbar ist ein Gutachten erst, wenn es die einzelnen Tätigkeitsanteile des Berufs aufgreift und für jeden davon beschreibt, was noch möglich ist.

Häufig ist der Beruf in einer Tätigkeitsbeschreibung dokumentiert, die der Versicherte selbst eingereicht hat. Diese Beschreibung sollte dem Gutachter vorliegen. Fehlt sie, bewertet er notgedrungen ein abstraktes Berufsbild, das mit dem tatsächlichen Arbeitsalltag wenig zu tun haben kann.

Auswahl des Sachverständigen

In der Leistungsprüfung wählt der Versicherer den Gutachter aus. Manche Bedingungswerke sehen vor, dass der versicherten Person mehrere Namen zur Auswahl vorgelegt werden oder dass sie einen Vorschlag ablehnen kann. Ein Blick in die eigenen Bedingungen lohnt sich deshalb, bevor ein Termin bestätigt wird.

Die Fachrichtung muss zum Krankheitsbild passen. Ein orthopädisches Gutachten beantwortet keine psychiatrischen Fragen, und bei mehreren Beschwerdebildern sind mitunter mehrere Gutachten nötig, deren Ergebnisse anschließend zusammengeführt werden. Diese Zusammenschau wird in der Praxis gern übersehen, obwohl gerade das Zusammenwirken mehrerer Einschränkungen häufig den Ausschlag gibt.

Kosten und Mitwirkung

Die Kosten eines vom Versicherer veranlassten Gutachtens trägt der Versicherer. Für die versicherte Person entstehen dadurch in der Regel keine Rechnungen; Reisekosten werden üblicherweise erstattet, sofern das vorher geklärt wird.

Der Termin selbst gehört zur Mitwirkungsobliegenheit. Wer eine zumutbare Untersuchung ohne Grund verweigert, riskiert, dass der Versicherer die Prüfung nicht abschließen kann und Leistungen zurückstellt. Zumutbar sind Untersuchungen, die mit vertretbarem Aufwand und ohne erhebliche Gesundheitsgefahr durchführbar sind. Eingriffe mit nennenswertem Risiko lassen sich dagegen nicht erzwingen.

Vor dem Termin ist es sinnvoll, den Ablauf realistisch einzuschätzen. Üblich sind:

• ein ausführliches Gespräch zur Krankheitsgeschichte und zum Arbeitsalltag
• körperliche oder testpsychologische Untersuchungen
• Sichtung vorhandener Befunde und bildgebender Unterlagen

Wenn das Ergebnis nicht überzeugt

Ein Gutachten bindet niemanden absolut. Weicht es erkennbar von den Behandlerberichten ab, übersieht es Tätigkeitsanteile oder beruht es auf einer unzutreffenden Berufsbeschreibung, lässt sich das gegenüber dem Versicherer begründet beanstanden. Manche Bedingungen sehen ein Obergutachten oder ein Schiedsverfahren vor, mit dem eine zweite Bewertung eingeholt wird.

Bleibt es beim Streit, kann im gerichtlichen Verfahren ein weiteres Gutachten eingeholt werden. Dieses gerichtliche Gutachten wird vom Gericht beauftragt, nicht von einer Partei, und hat für die Entscheidung regelmäßig erhebliches Gewicht. Auch dort können Einwendungen formuliert und ergänzende Fragen gestellt werden.

Vorbereitung lohnt sich

Ein Gutachtentermin ist kein Prüfungsgespräch, aber auch kein beiläufiger Arztbesuch. Sinnvoll ist, den eigenen Arbeitsalltag vorher schriftlich zu strukturieren, aktuelle Befunde mitzubringen und Beschwerden weder zu bagatellisieren noch zu überzeichnen. Gutachter achten auf Konsistenz zwischen Schilderung, Befunden und beobachtetem Verhalten. Widersprüche werden dokumentiert und wirken im weiteren Verfahren nach, während eine nüchterne, konkrete Darstellung des Alltags die Bewertung erleichtert.

Das Ergebnis erhält die versicherte Person auf Nachfrage in der Regel zur Kenntnis. Eine Einsicht ist sinnvoll, bevor über einen Widerspruch oder weitere Schritte entschieden wird.