Ablehnung, Widerspruch und Klage

Den Ablehnungsgrund einordnen

Die Begründung im Bescheid bestimmt, worum es im weiteren Verlauf geht: um den Grad der Einschränkung, um eine Verweisung, um die Prognose oder um ein Gutachten.

• Ablehnungsbescheid

  Umgangssprachliche Bezeichnung für das Schreiben, mit dem ein BU-Versicherer die beantragte Rente ablehnt – kein behördlicher Bescheid.

• Abstrakte Verweisung

  Klausel, mit der ein Versicherer auf einen theoretisch möglichen anderen Beruf verweist, obwohl die versicherte Person diesen gar nicht ausübt.

• Konkrete Verweisung

  Prüfung, ob eine tatsächlich aufgenommene neue Tätigkeit die bisherige Lebensstellung wahrt und die Rentenzahlung deshalb entfällt.

• Prognosezeitraum (6-Monats-Prognose)

  Zeitraum, für den die Beeinträchtigung voraussichtlich andauern muss, damit Berufsunfähigkeit im Sinne der Bedingungen vorliegt - in modernen Verträgen sechs Monate.

• Gutachten

  Eine Untersuchung durch einen medizinischen Sachverständigen, mit der der Versicherer oder ein Gericht den Grad der Berufsunfähigkeit beurteilen lässt.

• Nachprüfung

  Wiederkehrende Kontrolle des Versicherers nach dem Anerkenntnis, ob die Voraussetzungen der Berufsunfähigkeit noch vorliegen (§ 174 VVG).

Die vier Wege nach der Ablehnung

Erneute Prüfung beim Versicherer, Schlichtung beim Ombudsmann, Beschwerde bei der Aufsicht, Klage vor dem Landgericht — die Wege unterscheiden sich in Dauer, Kosten und Bindungswirkung.

• Widerspruch

  In der privaten BU eine formlose Aufforderung zur erneuten Prüfung – ein förmliches Widerspruchsverfahren wie im Sozialrecht gibt es dort nicht.

• BaFin

  Die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht beaufsichtigt Versicherer, entscheidet aber nicht über einzelne Leistungsansprüche.

• Klage vor dem Landgericht

  Zivilklage gegen den BU-Versicherer; ab einem bestimmten Streitwert ist statt des Amtsgerichts das Landgericht zuständig, dort besteht Anwaltszwang.

Kosten, Deckung und Zwischenlösungen

• Streitwert

  Der in Euro bemessene Wert des Streitgegenstands; er bestimmt die Zuständigkeit des Gerichts sowie die Höhe von Gerichts- und Anwaltskosten.

• Rechtsschutzversicherung

  Sie übernimmt Anwalts- und Gerichtskosten im Streit mit dem BU-Versicherer, sofern der Baustein Vertragsrecht eingeschlossen und der Fall gedeckt ist.

• Anerkenntnis (befristet/unbefristet)

  Erklärung des BU-Versicherers, dass er leistungspflichtig ist; nach § 173 VVG grundsätzlich unbefristet, eine zeitliche Begrenzung ist die Ausnahme.

• Kulanzleistung

  Zahlung des Versicherers ohne Anerkennung einer Rechtspflicht — Geld fließt, ein durchsetzbarer Leistungsanspruch entsteht daraus aber nicht.

Wenn der Streit um die Gesundheitsangaben geht

Rücktritt und Anfechtung greifen den Vertrag selbst an. Welche Voraussetzungen dafür gelten und wo die Grenzen liegen.

• Vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung

  Unvollständige oder falsche Antwort auf Gesundheitsfragen im Antrag, mit Rechtsfolgen, die sich nach dem Grad des Verschuldens richten.

• Rücktritt vom Vertrag

  Erklärung des Versicherers, mit der er sich wegen einer vorsätzlichen oder grob fahrlässigen Anzeigepflichtverletzung rückwirkend vom Vertrag löst.

• Anfechtung wegen arglistiger Täuschung

  Erklärung des Versicherers nach § 22 VVG in Verbindung mit § 123 BGB, die den Vertrag von Anfang an beseitigt, wenn er durch bewusste Täuschung zustande kam.

• Psychische Erkrankungen in der BU

  Psychische Erkrankungen zählen zu den häufigsten Ursachen von Berufsunfähigkeit und spielen zugleich in der Gesundheitsprüfung eine zentrale Rolle.

Beiträge mit dem vollständigen Ablauf

• BU-Antrag abgelehnt: welche Schritte jetzt zählen

  Eine Ablehnung ist kein einheitlicher Vorgang, sondern ein Sammelbegriff für sehr unterschiedliche Aussagen des Versicherers. Welcher Begründungstyp vorliegt, entscheidet darüber, worum es im weiteren Verlauf überhaupt geht.

• Abstrakte und konkrete Verweisung einfach erklärt

  Eine einzige Klausel entscheidet darüber, ob ein theoretisch denkbarer anderer Beruf den Leistungsanspruch kostet. Was abstrakte und konkrete Verweisung unterscheidet und warum der Verzicht auf die eine die andere nicht beseitigt.

• Nachprüfung durch den Versicherer: Rechte und Grenzen

  Die Nachprüfung ist kein Sonderrecht des Versicherers, sondern ein Verfahren mit klaren Grenzen. Entscheidend ist der Vergleich zweier Zeitpunkte, und die Beweislast dafür liegt nicht bei den Betroffenen.

• Gesundheitsfragen im BU-Antrag: wann es ernst wird

  Die meisten Auseinandersetzungen um die vorvertragliche Anzeigepflicht entstehen nicht durch verschwiegene schwere Erkrankungen, sondern durch vergessene Kleinigkeiten. Welche Regeln dabei gelten und welche Fristen laufen.

• Psychische Erkrankungen und BU: die schwierigen Fälle

  Psychische Erkrankungen sind die häufigste Ursache für Berufsunfähigkeit und zugleich der Bereich mit den längsten Verfahren. Das liegt weniger an Willkür als an einem strukturellen Beweisproblem.

Entscheidungen, auf die es in der Auseinandersetzung ankommt

Jede Entscheidung ist mit Gericht, Aktenzeichen, Datum und Fundstelle belegt. Die Kernaussage ist sinngemäß wiedergegeben.

• Höheres Einkommen allein rechtfertigt keine VerweisungBGH IV ZR 11/16 · 20.12.2017

  Eine Verweisungstätigkeit wahrt die bisherige Lebensstellung nur dann, wenn sie keine deutlich geringeren Kenntnisse und Fähigkeiten verlangt und weder Vergütung noch gesellschaftliche Wertschätzung spürbar unter das bisherige Niveau fallen. Ein höheres Einkommen in der neuen Tätigkeit gleicht einen erheblichen Qualifikationsverlust nicht aus.

• Früheres Einkommen wird beim Verweisungsvergleich nicht hochgerechnetBGH IV ZR 19/18 · 26.06.2019

  Beim Einkommensvergleich zwischen bisherigem Beruf und Verweisungstätigkeit ist grundsätzlich das tatsächlich vor Geltendmachung der Berufsunfähigkeit erzielte Einkommen maßgeblich. Eine Fortschreibung dieses Einkommens auf den Vergleichszeitpunkt unter Berücksichtigung der allgemeinen Lohnentwicklung findet regelmäßig nicht statt.

• Keine überspannten Anforderungen an die Beschreibung des BerufsbildesBGH IV ZR 189/23 · 29.05.2024

  Der Versicherte muss seine zuletzt ausgeübte Tätigkeit nach Art, Umfang und Häufigkeit so beschreiben, dass sie für Außenstehende nachvollziehbar wird. An diese Darstellung dürfen jedoch keine überspannten Anforderungen gestellt werden, wenn feststeht, dass eine berufliche Tätigkeit tatsächlich ausgeübt wurde.

• Auch ohne Anerkenntnis braucht die Leistungseinstellung eine ÄnderungsmitteilungBGH IV ZR 124/18 · 13.03.2019

  Der Versicherer kann den späteren Wegfall einer zunächst bestehenden Berufsunfähigkeit auch dann nur mit einer Änderungsmitteilung geltend machen, die den inhaltlichen Anforderungen des Nachprüfungsverfahrens genügt, wenn er zuvor gar kein Anerkenntnis seiner Leistungspflicht abgegeben hat.

• Nachprüfung: Freizeitgewinn ersetzt kein EinkommenBGH IV ZR 434/15 · 07.12.2016

  Im Nachprüfungsverfahren trägt der Versicherer die Beweislast dafür, dass die Voraussetzungen der Leistungspflicht entfallen sind. Bei der Prüfung, ob eine neue Tätigkeit die bisherige Lebensstellung wahrt, dürfen gewonnene Freizeit oder geringere körperliche Belastung nicht gegen einen Einkommensverlust aufgerechnet werden.

• Falsche Gesundheitsangaben allein belegen keine ArglistBGH IV ZR 30/16 · 10.05.2017

  Allein aus der objektiv unrichtigen oder unvollständigen Beantwortung von Gesundheitsfragen lässt sich eine arglistige Täuschung nicht herleiten. Erforderlich ist zusätzlich, dass der Versicherungsnehmer erkennt und billigt, dass der Versicherer den Antrag bei Kenntnis der wahren Umstände nicht oder nur zu anderen Bedingungen angenommen hätte.

• Was dem Vermittler gesagt wird, gilt als dem Versicherer gesagtBGH IV ZR 508/14 · 05.07.2017

  Trägt ein Versicherungsvermittler mündlich richtig gemachte Gesundheitsangaben nicht oder unvollständig in den Antrag ein, hat der Versicherungsnehmer seine Anzeigeobliegenheit dennoch erfüllt. Was dem Vermittler im Zusammenhang mit dem Antrag gesagt wird, gilt als dem Versicherer gesagt.

• Bei psychischen Erkrankungen entscheidet der psychische BefundOLG Bremen 3 U 60/09 · 25.06.2010

  Für die Feststellung der Berufsunfähigkeit eines psychisch Erkrankten kommt es maßgeblich auf den psychischen Befund an, der sich aus den Angaben des Betroffenen zu seinem Erleben und Befinden sowie aus der Beobachtung seines Verhaltens ergibt. Objektivierende apparative Diagnostik ist dafür nicht in jedem Fall erforderlich.

Leitfaden zum gesamten Verfahren

• Wenn die Versicherung ablehnt — Widerspruch, Gutachten, Klage24 Seiten

  Eine Ablehnung ist die Rechtsauffassung Ihres Vertragspartners, kein bestandskräftiger Bescheid. Dieser Leitfaden ordnet die vier typischen Ablehnungsgründe ein, zeigt, welche Unterlagen Sie anfordern müssen, bevor Sie inhaltlich argumentieren, und erklärt Ombudsmannverfahren, Klageweg, Streitwert und Kostenrisiko. Dazu eine Übersicht über Fristen und Verjährung sowie eine ehrliche Einschätzung, wann ein Vergleich die bessere Entscheidung ist.